Page 193 - Multidisipliner Covid 19

COVID-19 Kritik Hasta: Yo¤un Bak›mda Tedavi ve Yönetim

olması açısından özellikle önem taşıyan tanımlamaya göre COVID-19
ilişkili ARDS hastaları; Tip 1 (viral pnömoni ve normal pulmoner komplians)
ve Tip 2 (azalmış pulmoner komplians) olarak ayrılmaktadır. Tip 1 hasta-
larda akciğerlerde gaz volümü artmıştır, kazanılabilecek alanlar sınırlıdır
ve hipoksemi; hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun kaybı ve pulmoner
kan akımının bozulmuş regülasyonuna bağlanmaktadır. Yüksek pozitif
ekspirasyon sonu basınç (PEEP) ve pron pozisyonu kapalı alanların açılma-
sı yoluyla oksijenlenmeyi iyileştirmez, ventilasyon perfüzyon ilişkisini
düzelterek pulmoner perfüzyonun redistribüsyonunu sağlar. Tip 2 hastalar
total gaz volümünde azalma ve akciğer ağırlık ve ödeminde artma ile
karakterizedir. Bu olgular yoğun bakıma alınmadan önce NIV uygulanan,
güçlü solunum dürtüsü olan, aşırı negatif intratorasik basınca sahip
hipoksemik hastalardır. Bu nedenle Tip 2 hastalar viral pnömoninin yanı
sıra, kendi ventilasyonlarına bağlı olarak da akciğer hasarına maruz kalır.
Bu hastalar inspirasyon eforu yönünden dikkatle izlenmeli, solunum
sıkıntısı halinde hastanın kendisinin indüklediği akciğer hasarını sınırlan-
dırmak için endotrakeal entübasyon geciktirilmemelidir.

i. Klinik uygulamalar

1. Yoğun bakım öncesi, entübe olmayan hastalar:

Hastaneye çok sayıda hasta geldiğinde ilk basamak tedavi yöntemleri; ok-
sijen tedavisi, HFNO, CPAP ve NIV uygulanmasıdır. Acil servis veya klinik-
lerde bu uygulamaların yapılması genellikle oksijenlenmeyi iyileştirir. El-
de edilen verilere göre, diğer viral pnömonilerde olduğu gibi, COVID-19
pnömonisine bağlı akut hipoksemik solunum yetersizliğinin erken dönemle-
rinde aerosol oluşumu açısından gerekli önlemler eşliğinde HFNO ve NIV
yararlıdır. Solunum sıkıntısı artmaya devam ederse, hastanın kendinden
kaynaklanan akciğer hasarı ile Tip 1'den Tip 2'ye geçişi önlemek ya da
sınırlandırmak için endotrakeal entübasyon kuvvetle düşünülmelidir (25).

2. Yoğun bakımda, entübe hastalar:

Tidal volüm: Tip 2 hastalara düşük tidal volüm uygulanmalıdır. Tip 1
hastalarda ise, daha yüksek tidal volümler (7-8 ml/kg) dispneyi azaltır
ve hipoventilasyondan kaçınmayı sağlayabilir.

192